38 周妊娠突发腹痛腹胀；还有呕吐：子宫破裂？卵巢囊肿扭转？

要问诊疗内科医生最病痛的是什么？估计十有八九会知道是值夜班。

宽夜漫漫不能睡眠，传真声声起伏急剧，只惟有夫妻平平安安，不求有功，但求无过。

凌晨 3 点，住院病患住院一个疑难病症

又是一个夜班，又是一个最疲劳的凌晨 3 点钟，「120 住院病患传真，有一经产妇，孕 38 周脑部病发呕吐病患正在来院途中都，高血压未确定，让我们做到好接诊将要！」看护 MM 那焦急的呼叫声又让我疲惫的神经紧张起来。

38 周脑部病发呕吐！？什么可能会？估计就是普通的临产吧，120 那帮福星接个生都手忙脚乱的，我付之一笑，告诉看护病号来了后领她直接去产房好了。

10 分钟不到，我们的看护和 120 的同事急急忙忙的推着担架车来到了待产室。我上去打量了一下病者，推断出问题不会我想像的那么非常简单，病者为中都年女性，面色苍白，大汗淋漓，病痛自在，一个劲的疼苦惊醒，嘴边还伴有呕吐物痕迹。120 的内科医生非常简单的交代了一下病情：「39 岁经产妇，初胎经阴妊娠，本次怀孕婴幼儿查体短时间，40 分钟前下床咳嗽时脑部病发不稳定的呕吐，呕吐持续性，颈部查体并未不见相对来知道持续性，无阴茎流血流液。」

我们把病者抬到了检验睡着，向 120 的同事道了声用心，他们可以回去再眯会，把问题留给我了。来不及让看护计算一个人体征，BP130/80 mmHg，倾角 95bpm，体温 36.5℃，呼吸急促。病者确实瘙痒呕吐相对来知道，知道话都费劲，来不及和死者再一次核实高血压，和前面知道的基本符合标准。既往身体健康，14 早先顺娩一女婴，妊娠过程可惜，无胎死腹中引产两书，曾在 5 早先因输卵管甲状腺肿怀孕做到过切除术，本次怀孕大自然受孕，定期产检短时间，2 上旬刚刚在我院做到了系统的产前检验，超音波及血液检验大多无相对来知道持续性，睡觉前一切短时间，就在刚才出门咳嗽时开刀呕吐，呕吐后呕吐 2 次，住院病患来院。

查体：病痛自在，面色苍白，大汗淋漓，心肺无相对来知道持续性，足妊颈型，全颈压痛，拒按，颈较硬，王宫高 35 cm，颈围 94 cm，阴道较硬，无王宫缩，胎心集中管理 140bpm～155bpm，相异短时间，有搔痒，有慢速，为短时间的反应型集中管理。阴茎查体无流血无流液，王宫颈并未消王宫口并未开。我顿时感到可能会连忙，什么可能会? 脑部病发呕吐，呕吐相对来知道，并未临产，难道是内科急颈症?!

我进一步的探究，病者脑部病发不稳定的呕吐具体的可能会有哪些呢？

阴道决裂？卵巢囊肿扭转？肌瘤变性？

首不须忘记阴道决裂，不过阴道决裂基本都是瘢痕的阴道的可能会，该病者并未做到过剖王宫产也并未在行过阴道肌瘤剜除，曾做到过输卵管甲状腺肿怀孕的切除术，但这也不至于引起决裂。并未临产脑部病发阴道决裂的可能会极为引人注目，仅仅不见过个案报道，且多为阴道发育持续性，该病患曾可惜妊娠，本次孕检也无持续性，且阴道决裂后多引起阴道决裂挤压环、肿大及胎心改变，该病患大多无以上呕吐，故暂不慎重考虑阴道决裂。

其次忘记的就是卵巢囊肿扭转或决裂，该病患孕前及婴幼儿超音波查体大多并未推断出卵巢囊肿，暂不慎重考虑该病。

再一慎重考虑到阴道肌瘤变性，该病临床不少不见，但都是缓慢起病的，瘙痒急剧再加，哪有像该病患进去就突然疼的路都走不让的，再知道婴幼儿也并未推断出阴道肌瘤啊，故不慎重考虑该病。

其他可能会，圆韧带制胜？阑尾炎？肠梗阻？横膈膜缺血性？胆石症？胰腺炎？肾肺脏决裂？泌尿系统肾脏？甚至是颈型的主动脉夹层决裂？不在行不在行，这么慎重考虑下去漏诊误读的可能性毕竟大，来不及叫几个和我一起担风险的人来吧。

一点头绪都不会那就期望于辅助检验推断出问题吧。不须让看护做到上集中管理，建立肺部通道，查血，密切联系超音波的毕竟常，诊疗+肾胆胰肺脏肾+阑尾+脑部给我全做到一遍，把胃肠内科睡的正香的同事也叫来急诊疗，然后就是继续前进了。

超音波指引：肺部大量液性发散！

血常规结果出的最快，2 天前氧 125 g/L，现在是 123 g/L，加上一个人体征平稳，痉挛不快，看来不是肿大性的疾病。

超音波科的毕竟常责骂床头超音波不清晰，做到这么多检验可不应有结果直观，没有办法，希望希望人家呗，您能够的看吧。不须看的诊疗超音波，双顶径 9.36 cm，股骨宽 7.42 cm，骨髓指数 3.56 cm...... 除了骨髓少，其他的没有问题。泌尿系统超音波没有问题，肾胆胰肺脏脑部都没有问题，嗯，但是肺部肠管间隙探及大量液性发散！

超音波：肺部内谈到中都-大量不规则液性发散回声，较海岸边约7.25cm，内透声好。

这是什么可能会？大量肺部积液，积液哪里来的？质问一旁和我一样迷茫的普外的同事，他也拖着臀部慎重考虑了半天，「不知道啊，要不做到个颈身着忘了呗。」

这时我又看了看 2 天前做到的诊疗超音波，骨髓指数是 12 cm，现在才 3.56 cm，胎膜也没有破怎么才两天骨髓没有了，加上大量肺部积液，难道骨髓丢下肺部里不成？！难道还是阴道破了？

「别颈身着了，您用心一趟，咱直接开颈窥探呗，不须剖王宫产取出母亲再知道。」我看着一旁也在皱眉的普外不得了知道到。

「嗯，也在行，这样最保险。」普外的不得了无奈的知道到。

住院病患剖王宫产，最终知道原因

好嘞，知道干就干吧，解决问题签定术前将要，直接来到切除术室，全麻+颈部正中都竖凹槽，开颈后不见大量肺部积液，色清，有少许浑浊，抽取颈水约 1000 mL。可惜取出胎儿，发育短时间，满分短时间，缝合阴道后开始窥探。我们来不及推断出了问题所在，在阴道前方王宫顶端莫名其妙推断出一 1.5 cm*2.5 cm 近大小的肌层肥大，用双手窥探直通王宫腔，但阴道破损处并无肿大，这时我们道出，一切就都得以理解了：王宫顶端的肥大早就演化成，周围已演化成瘢痕，随孕周减小胎膜合并骨髓急剧从此处半部，病者今晚咳嗽挤压颈部时脑部病发此处的胎膜决裂，从而用到这一系列的呕吐，因并无肿大，故无休克呕吐。

我们进一步的窥探肥大处周围组织，可不见前方输卵管处有陈旧性瘢痕组织，为上次甲状腺肿怀孕切除术所留，而此处肥大指甲怀疑为冠状动脉电刀破损诱发，从而导致此处肌层薄弱。

后面的两件事就非常简单了，修复阴道，窥探肺部其他脾脏无持续性后关颈，病患 4 天出院。

该病患的一些经验教训

1. 婴幼儿急颈症高血压多样，漏诊误读多，一旦误点后果严重，除详细细密的质问高血压和查游离检验应多做到，从诊疗超音波到肺部各脾脏做到的越大详细越大好。

2. 对于呕吐严重，高血压未确定，保守病患无效，经协调发展诊疗后仍无头绪的可能会，剖颈窥探就是比较好的设计方案。

3. 妇科切除术操作中都应消除破损能消除的阴道肌层，相比较甲状腺肿怀孕切除术中都，电刀应远离阴道操作，消除能消除的热破损。

4. 对于有生育决定的女性，消除在行无相对来知道切除术指征的冠状动脉下阴道肌瘤剜除，曾有病症报道，一病患在行甲状腺肿怀孕切除术时，切除术医生不见阴道前壁有一 2 cm 近肌瘤，得不到剜除，结果病患两年后于孕晚期发生自发性阴道决裂。[1]

5. 即便是无瘢痕阴道病患，也有小期望值可能发生孕晚期自发性阴道决裂，呕吐多不典型，切不可盲目保胎期待病患，注意扩大监测及早推断出。[2]

参考文献

1. 周应芳. 侧重阴道医学影像切除术擅长，预防怀孕期阴道决裂 [J]. 中都华妇诊疗谓之志，2016,51(11):832-834.

2. 曹薇，李瑞满. 初产妇孕晚期阴道决裂 2 例 [J]. 实用妇诊疗谓之,2017,33(7):556-557.

编辑： 高瑞秋